Home >> Intelligente organisaties >> Intelligente organisaties blog

Bosbrand

Er zijn natuurlijk grenzen....

.... alleen jammer dat niet alles en iedereen zich er aan houdt.  Of toch niet?

Op 25 oktober 2003 om 17:53 uur werd een brand gemeld in het Cleveland National Forest in San Diego County.  De US Forest Service had binnen 10 minuten de eerste mensen onderweg en binnen 30 minuten waren 320 brandweermannen en 6 chiefs geactiveerd.  Dit was een serieuze brand en hij werd ook snel opgeschaald en als zodanig aangepakt!  Ongeveer op hetzelfde moment van de eerst melding zag een helikopterpiloot van de locale Sheriff, die bezig was met het opsporen van een jager, de brand ook.  Hij riep onmiddellijk een tweede helikopter met een blusfaciliteit te hulp.  Van alle kanten spoedde iedereen zich naar de brand, die snel om zich heen greep.  En toen gebeurde het...

Met nog maar luttele minuten te gaan werden de helikopters teruggefloten door een US Forest Service brandweer chief.  Procedures verboden een bluspoging door de lucht wanneer er minder dan 30 minuten te gaan waren tot zonsondergang.  Zonder een druppel gelost te hebben, keerden de helikopters om. 

De beruchte Santa Ana wind trok aan.  Rond 3 uur 's nachts was al meer dan 250 km2 verloren.  Die nacht kwamen 12 mensen om het leven, verrast door het snel oprukkende vuur;  28 huizen gingen in vlammen op.  Rond het middaguur van 26 oktober was het vuur al meer dan 50 kilometer verder en waren honderden huizen verloren gegaan.  De dagen erna greep het vuur verwoestend om zich heen.  De luchthaven van San Diego moest worden geĆ«vacueerd en Los Angeles werd gesloten, hetgeen leidde tot een chaos van het vliegverkeer in heel de US.  Gouverneur Schwarzenegger riep de noodtoestand uit en president Bush verklaarde het tot rampgebied.  Op 3 november werd het sein "brand meester" gegeven en het zou nog tot 5 december duren voordat men de brand volledig onder controle had.  Meer dan 1100 km2 bos ging verloren, 2820 huizen werden verwoest en 15 mensen lieten het leven. 

Hoe had het zover kunnen komen?

Het was een brandbaar jaar, want op het moment dat de brand werd gemeld, waren er nog 11 forse branden gaande.  De vraag naar middelen - mensen en materieel - was dus enorm.  Bezuinigingen in de voorgaande jaren hadden hun tol geĆ«ist en het was al snel duidelijk dat de middelen feitelijk ontoereikend waren.  Dat weerhield de eindverantwoordelijken er echter niet van om de regels te volgen, met - zo hebben rapporten wel uitgewezen - de gevolgen van dien. 

Het op het laatste moment terugtrekken van de Sheriff helikopters werd zwaar bekritiseerd door het publiek, de media en politieke kandidaten.  Ook werd duidelijk dat meer helikopters en zogenaamde air-tankers beschikbaar waren op een nabijgelegen vliegveld.  Die hadden dus ook niet kunnen helpen in verband met het invallen van de avond.  En zelfs als ze wel hadden mogen helpen, verbood een andere procedure dat alsnog, omdat de piloten net elders hadden geblust en dus te veel vlieguren zouden maken.  Pijnlijker was het dat weer een andere procedure van opnieuw de US Forest Service het probleem verergerd had.  De zogenaamde "no divert"-regel hield in dat materieel dat eenmaal is toegewezen aan een incident niet aan dat incident kan worden onttrokken om ingezet te worden op een ander incident.  Er waren 11 andere branden gaande.  Voor deze branden werd luchtmaterieel aan de grond gehouden onder de "no divert" regel.  Dit materieel kon echter niet worden ingezet op de branden waar ze aan waren toebedeeld als gevolg van weersomstandigheden en gebrek aan zicht.  Perfect bruikbaar voor de Cleveland brand, maar helaas.

Een nabijgelegen luchtmachtbasis had helikopters die speciaal waren uitgerust met blusapparatuur en de mogelijkheid om water uit zee te halen en over de brand te gooien.  De commandant van de basis bood zijn diensten aan.  Goed bedoeld, maar opnieuw.... helaas.  Regels verboden namelijk het inzetten van zogenaamde "derde partijen", die niet over de juiste certificeringen beschikten.  Dit hield in dat de vliegkunst van de piloten was vastgesteld, dat het onderhoud van het materieel aan de standaarden voldeed en dat enkele andere documenten waren beoordeeld.  Bovendien waren sommige communicatiemiddelen niet compatibel met de radio's van de US Forest Service.  Luchtmacht of geen luchtmacht, het land verdedigen is prima, maar de bureaucraten weigerden hun toestemming voor het blussen van de brand. De piloten konden niets anders doen dan toezien hoe huis na huis verorberd werd door het vuur.

Regels zijn niet perse slecht.  Sterker nog, ze kunnen ondermeer houvast en efficiency geven.  Maar regels moeten wel passend zijn bij de situaties waarvoor ze zijn bedoeld.  Intelligente organisaties elimineren verouderde of contraproductieve regels. 

Want er zijn grenzen...  Of zouden ze dat vergeten zijn te zeggen tegen de brand?


Bookmark and Share


Wat definieert een intelligente organisatie? Hoe komt het dat sommige organisaties zulke fouten maken? Wat kunnen organisaties doen om slimmer te worden? Een blog over intelligente organisaties.

Ma Di Wo Do Vr Za Zo
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28